Solicitud de Tarjeta Cliente Distinguido
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Es Usted:
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Sr.
Sra.
Estudiante en Medicina
Dr.
Dra.
Institución
Empresa
Especialidad(es):
Alergologia
Anestesiología
Angiología
Cardiología
Cirugía Cardiovascular
Cirugía del Aparato Digestivo
Cirugía General
Cirugía Oral y Maxilofacial
Cirugía Ortopédica y Traumatología
Cirugía Pediátrica
Cirugía Plástica Estética
Cirugía Torácica
Endocrinología
Gastroenterología
Genética
Geriatría
Ginecología
Hematología
Hepatología
Infectología
Nefrología
Neonatología
Neumología
Neurocirugía
Neurología
Nutriología
Obstetricia
Odontología
Oftalmología
Oncología Médica
Ortopedia
Otorrinolaringología
Pediatría
Proctología
Psiquiatría
Radiología
Reumatología
Toxicología
Traumatología
Urología
Dermatología
Nombre
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CURP
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Fecha de nacimiento:
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01
02
03
04
05
06
07
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09
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31
Enero
Febrero
Marzo
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Junio
Julio
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Octubre
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Diciembre
Teléfono:
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Tlaxcala
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Alcaldía/Municipio:
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Colonia:
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